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Ao longo dos tempos, as perturbações de personalidade (por exemplo, personalidade antissocial) têm vindo a constituir-se como um desafio terapêutico para diversos profissionais de saúde pela rigidez e complexidade da estrutura psíquica que as pessoas em questão apresentam. Podemos explicar o funcionamento de alguém com uma perturbação de personalidade tendo por base um conjunto de padrões rígidos e de longa duração no que diz respeito à forma de se relacionar, percecionar e pensar, em si próprio/a e nos outros. Consequentemente, estes padrões resultam em problemas acrescidos ao longo da vida que advêm da dificuldade ou incapacidade de adaptação ao meio envolvente e a situações do quotidiano, que por sua vez resulta no sofrimento da própria pessoa e/ou daqueles à sua volta.

Este artigo pretende abordar a Perturbação de Personalidade Antissocial, que pertence ao Cluster B, caracterizado por comportamentos dramáticos, emocionais, inconstantes, impulsivos e pela redução da capacidade de empatia. Pertencem igualmente a este cluster as perturbações de personalidade borderline, histriónica e narcisista.

As principais características da Perturbação de Personalidade Antissocial são um conjunto de padrões constantes de desrespeito e violação dos direitos das outras pessoas, entre os quais se salientam comportamentos de manipulação e fraude. É igualmente frequente observar desprezo, ausência de empatia e de sensibilidade pelos sentimentos dos outros (como o sofrimento, por exemplo).

Esta perturbação tem uma evolução crónica, sendo que os comportamentos constantes de desrespeito e violação dos direitos das outras pessoas começam, por norma, pouco antes dos 15 anos. Por outro lado, esta perturbação pode tornar-se menos manifesta e/ou entrar em remissão com o passar dos anos, nomeadamente a partir dos 40 anos.

O diagnóstico desta perturbação, no que respeita à classificação do DSM-5, modelo categorial, segue os seguintes critérios:

  • Incapacidade para se conformar com as normas sociais relativas a comportamentos legais, conforme indicado pela repetição de atos que constituem motivos de detenção;
  • Falsidade, conforme indicado por mentir repetidamente, usar nomes falsos ou enganar os outros para obter lucro ou prazer;
  • Impulsividade ou incapacidade de planear;
  • Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por conflitos e lutas físicas;
  • Desrespeito temerário pela segurança de si próprio e dos outros;
  • Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado pela incapacidade repetida em manter comportamento laboral consistente ou honrar obrigações financeiras;
  • Ausência de remorso, conforme indicado pela indiferença ou pela racionalização sobre ter magoado, maltratado ou roubado alguém.

Além disto, o indivíduo deve ter, no mínimo 18 anos, embora devam existir evidências de perturbação de comportamento com surgimento anterior aos 15 anos.

Em termos de prevalência desta perturbação, as taxas situam-se entre 0.2% e 3.3%, na população geral. A maioria (mais de 70%) é observável em indivíduos do sexo masculino com perturbações por abuso de álcool em clínicas especializadas em abuso de substâncias, prisões ou outros ambientes de carácter forense. De notar, ainda, que a prevalência é mais elevada em indivíduos cujo estatuto socioeconómico (e.g., pobreza) e sociocultural (e.g., migração) é adversa.

Tratamento

À semelhança do que acontece com o tratamento de outras perturbações de personalidade, a disfuncionalidade interpessoal é um aspeto central que importa ter em conta na perturbação de personalidade antissocial. Um elemento chave tem que ver com o facto dos esforços destas pessoas para se adaptarem ao mundo, maioritariamente por ações de autodefesa e autopreservação, resulta, muitas vezes, em ser aquilo que mais contribui para dificultar este mesmo processo.

Pelas razões anteriormente mencionadas, é fundamental para o tratamento desta perturbação compreender a natureza deste processo de adaptação. Para isso, importa conhecer os seus contornos e o que contribui/contribuiu/poderá contribuir para se continuar a perpetuar ao longo do tempo, nomeadamente:

  • Antecipação da desconfiança: sendo que eles esperam a exploração/rebaixamento, acabando então por utilizar a autoconsciência para manipular a ameaça o que leva a que os outros reajam com hostilidade;
  • Comportamento interpessoal invasivo: prazer e ganho na usurpação dos outros, esquemas por detrás de uma imagem superficial de civismo, iniciam reações de ressentimento;
  • Controlo intrapsíquicos pobre: sentimento de raiva ventilados diretamente, impulsividade irascível a tentações, vê-se a si próprio como uma vítima.

Num cenário ideal, um acompanhamento psicoterapêutico individual e/ou em grupo teria como objetivo consciencializar, promover e cultivar a orientação para o outro, procurando, desta forma, minimizar comportamentos de manipulação e exploração de outras pessoas. Como consequência disso, em teoria, isso facilitaria um aumento da sensibilidade para com as necessidades e sentimentos dos outros e, paralelamente, diminuiria a tendência para comportamentos que coloquem em risco a própria segurança e a dos outros (eventos potenciados pela inconformidade referida para com normas sociais e ressentimento da autoridade).

No entanto, por tudo o que já foi referido anteriormente, na prática, o caminho possível mais realista é aquele onde é co-criado um racional, entre psicólogo e paciente, que privilegia os interesses imediatos da pessoa. Por outras palavras, a melhor maneira de alguém com esta perturbação ficar convencido de que a mudança é o melhor caminho a seguir é se acreditar que isso está alinhado com os seus próprios interesses (não necessariamente com o dos outros, como foi referido no parágrafo anterior). Assim, estes objetivos terapêuticos estratégicos são:

  • Equilíbrio de polaridades: alterar o foco para as necessidades dos outros e reduzir a impulsividade da encenação/atuação;
  • Replicar/antecipar a perpetuação: reduzir a tendência para ser provocativo, percecionar o afeto e a cooperação de forma positiva, reverter a expectativa do perigo;
  • Modalidades táticas: motivar uma conduta interpessoal responsável, alterar condutas desviantes.

No seguimento da sua aplicação, estas estratégias devem promover uma perceçao que encoraje um comportamento mais vantajoso comparativamente com o anterior (e às respetivas consequências no longo prazo), contribuir para um ambiente menos abusivo, com dinâmicas mais saudáveis e que sirva de prevenção ao comportamento criminal. Apesar disto, a investigação científica mostra-nos que a remissão de sintomas é especialmente evidente, precisamente, em contexto prisional, havendo uma propensão para a diminuição de todo o espectro de comportamentos sociais e uso de substâncias. Também em contexto prisional, mas não só, o trabalho terapêutico em grupo é uma opção viável por facilitar o desenvolvimento das competências anteriormente referidas através da interação com os outros, nomeadamente a partilha de estratégias entre os pacientes de resolução de problemas.

Desafios terapêuticos

Desenvolver uma aliança terapêutica com uma pessoa com perturbação de personalidade antissocial pode ser, geralmente, um desafio árduo. Um aspeto particularmente difícil nas consultas com este tipo de pacientes é que existe uma tendência para a sua perceção transformar o cenário terapêutico numa luta de poder. Esta luta é potenciada, por um lado, por uma necessidade muito vincada de se sentir em controlo e, por outro lado, uma desconfiança de tentativa de manipulação por parte do terapeuta. Assim, é importante ter presente que a base para um processo terapêutico eficaz é aquele onde o paciente vê o terapeuta como um aliado e não como um avaliador e/ou como um rival que o está a desafiar. Assim, o registo que funciona melhor é o de procurar ser objetivo, privilegiar um estilo interpessoal não defensivo, um sentido claro dos limites pessoais e um sentido de humor adequado.

Conclusão

Compreender as perturbações de personalidade, em concreto a perturbação de personalidade antissocial, é um exercício que vai muito mais além do que um diagnóstico. Apesar de ser possível rotular muitas destas pessoas como psicopatas (cerca de 90% das pessoas classificadas como psicopatas estão diagnosticadas com perturbação de personalidade antissocial) é muito mais importante olhar para além do diagnóstico e focar o trabalho na relação terapêutica. Sendo o maior preditor de resultados eficazes em psicoterapia, a construção e manutenção de uma relação terapêutica, apesar de tarefas árduas, permitem à pessoa evoluir de uma forma positiva, compreendendo como cada um destes sintomas é, realmente, para si. Uma relação autêntica, livre de julgamentos e rótulos permite à pessoa elaborar com maior facilidade a sua problemática e o impacto que o seu comportamento tem nos outros, tomar consciência dos padrões interpessoais existentes e trabalhar no desenvolvimento de estratégias que a permitam adaptar melhor à realidade.

João Mourato

Psicólogo Clínico

Imagem Por, David Lynch, “Small Boy In His Room”

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